發(fā)布日期：2025-04-09
全國范圍內新一輪聚焦醫(yī)院以及藥店的醫(yī)?；鸨O(jiān)管即將開始。
01
國家醫(yī)保局等九部門開會
部署醫(yī)保基金專項整治工作
檢查對象、檢查范圍進一步擴大——自查自糾的主體，除定點醫(yī)療機構外，首次納入零售藥店；自查自糾的范圍，也從心血管內科、骨科、血液透析、康復、醫(yī)學影像、臨床檢驗6個領域，新增腫瘤、麻醉、重癥醫(yī)學3個領域。
2024年12月25日，《國家監(jiān)察委員會關于整治群眾身邊不正之風和腐敗問題工作情況的報告》提到，明年（2025年）部署開展鄉(xiāng)村振興資金使用監(jiān)管、醫(yī)?；鸸芾怼B(yǎng)老服務突出問題專項整治。
此前，全國醫(yī)療保障工作會議也強調，2025年的醫(yī)保工作重點包括：加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管，切實維護醫(yī)?；鸢踩?/span>重點檢查基金赤字風險大和結算醫(yī)藥機構合規(guī)費用不及時、落實醫(yī)保政策不到位的地區(qū)。構建大數(shù)據模型，推動藥品耗材追溯碼全場景應用，深入開展定點醫(yī)藥機構自查自糾。健全完善面向全民的舉報獎勵、社會監(jiān)督機制。
1月17日，國家醫(yī)保局召開“保障人民健康 賦能經濟發(fā)展”新聞發(fā)布會，從會議傳出的信號來看，今年將開展的醫(yī)?；鸨O(jiān)管動作包括：
國家醫(yī)保局繼續(xù)聯(lián)合相關部門開展打擊欺詐騙保和整治違規(guī)使用醫(yī)?；饘ｍ椥袆?；在全國范圍內大大提高“四不兩直”飛行檢查覆蓋面，并加大對欺詐騙保行為的懲戒力度；全面推進藥品追溯碼監(jiān)管應用；加快推動大數(shù)據監(jiān)管試點成果推廣應用，持續(xù)完善事前事中事后相結合的全領域全流程全鏈條智能監(jiān)管系統(tǒng)；開展定點醫(yī)藥機構自查自糾，全面落實定點醫(yī)藥機構相關人員醫(yī)保支付資格管理制度，實行“駕照式記分”管理等。??
圖片來源：國家醫(yī)保局???
02
2025年醫(yī)保基金監(jiān)管大幕拉開
無死角監(jiān)管機制逐漸形成
據賽柏藍觀察，2025年，醫(yī)?；鸨O(jiān)管進入一個全新的階段：智能監(jiān)管覆蓋醫(yī)?；鹗褂萌芷?；醫(yī)保支付資格管理制度明確監(jiān)管到人；追溯碼精準實時打擊醫(yī)保違規(guī)行為??????；醫(yī)保信用評價體系全面推行，違規(guī)機構或被納入“黑名單”。
據中國醫(yī)療保險統(tǒng)計，截至目前，醫(yī)保智能監(jiān)管子系統(tǒng)已實現(xiàn)所有統(tǒng)籌地區(qū)全覆蓋，通過大數(shù)據分析可以實現(xiàn)事前預警、事中干預、事后追溯的全周期閉環(huán)管理。《2024年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計快報》就顯示，2024年，全國醫(yī)保系統(tǒng)共追回醫(yī)?；?75億元，其中通過智能監(jiān)管子系統(tǒng)挽回醫(yī)?；饟p失31億元。
在“無碼不采、無碼不收、無碼不付”的追溯碼全面落地之下，醫(yī)保智能監(jiān)管效能大幅升級。國家醫(yī)保局公布的數(shù)據顯示，截至2025年3月31日，國家醫(yī)保信息平臺接入88.9萬家定點醫(yī)院藥店，占定點醫(yī)藥機構總數(shù)的95.6%，定點醫(yī)療機構接入占比92.82%，定點零售藥店接入占比98.18%。
3月19日，國家醫(yī)保局等4部門聯(lián)合發(fā)布通知提出，2025年7月1日起，銷售環(huán)節(jié)按要求掃碼后方可進行醫(yī)?；鸾Y算；2026年1月1日起，所有醫(yī)藥機構都要實現(xiàn)藥品追溯碼全量采集上傳。
3月31日，國家醫(yī)保局進一步強調：2025年，將全面推進“碼上”嚴監(jiān)管，充分發(fā)揮藥品追溯碼數(shù)據價值，構建各類大數(shù)據模型，拓展監(jiān)管應用場景，對串換、倒賣醫(yī)保藥品、空刷套刷醫(yī)?？?、偽造處方等違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨殚_展精準打擊，加大處置力度。
中國醫(yī)療保險在相關文章中表示，國家醫(yī)保局相關負責人介紹，今年3月，國家醫(yī)保局已在全國部署開展利用藥品追溯碼打擊藥品領域欺詐騙保和違法違規(guī)問題的專項行動。目前，國家醫(yī)保局大數(shù)據篩查線索已經陸續(xù)下發(fā)各地，從3月到12月底，將分三個階段，打擊一批違法違規(guī)的定點醫(yī)藥機構、藥販子和職業(yè)騙保人。
3月28日，央視一則回流藥暗訪報道引發(fā)關注，節(jié)目播出后不到24小時，武漢市醫(yī)保局認定涉事藥店違規(guī)事實成立，涉事藥店被緊急解除醫(yī)保協(xié)議，并凍結醫(yī)保結算權限。
3月31日，武漢市醫(yī)保局發(fā)布公告表示，經研究決定自2025年4月1日起，暫停武漢全市零售藥店、職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌新增醫(yī)保定點，以及定點零售藥店注冊地址跨區(qū)變更申請的受理。
另據賽柏藍統(tǒng)計，截至目前，山東菏澤、福建寧德、山東臨沂、湖北黃岡、湖北荊門、湖北荊州、湖北咸寧、湖北隨州、湖北宜昌等地均發(fā)布公告稱暫停受理新增的醫(yī)藥機構醫(yī)保定點協(xié)議申請，恢復時間多不確定。
湖南省醫(yī)保局醫(yī)藥服務管理處就發(fā)布《關于進一步加強基本醫(yī)療保障定點零售藥店管理的通知》要求，資源相對過剩地區(qū)、職工醫(yī)?；甬斊谔潛p地區(qū)不得新增定點藥店。
此外，2024年9月，國家醫(yī)保局發(fā)布《關于建立定點醫(yī)藥機構相關人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導意見》，明確將醫(yī)?；鸨O(jiān)管責任細化到人。
根據相關文件規(guī)定，2024年為政策實施準備期，醫(yī)?；鸨O(jiān)管責任到人從2025年正式實施，三年內全面鋪開。在醫(yī)保支付資格管理制度下，醫(yī)保相關人員每個人都將獲得唯一身份代碼，“駕照式記分”全國聯(lián)網，一個自然年度記分達到12分的，將終止醫(yī)保支付資格，1-3年內不得再次登記備案，終止期內所提供服務發(fā)生的醫(yī)保費用將不予結算。
另外據中國醫(yī)療保險消息，國家醫(yī)保局還要求機構定期開展內部審計，及時退回違規(guī)基金。2025年起，醫(yī)保信用評價體系全面推行，違規(guī)機構將被納入“黑名單”，面臨降低醫(yī)保結算比例、取消定點資格等聯(lián)合懲戒。
顯然，全國醫(yī)保基金監(jiān)管出現(xiàn)了一些新的變化，且在醫(yī)保基金監(jiān)管高壓之下，醫(yī)保定點資質持續(xù)洗牌，且醫(yī)保定點資質準入有一定收緊。對于一地來說，醫(yī)?；鸨O(jiān)管往往牽一發(fā)動全身。
